慢性肾功能衰竭的治疗

小儿慢性肾功能衰竭的治疗 虽然造成小儿慢性肾功能衰竭的一些原发病尚无特异治疗，但有相当一部分因素引起的肾功能损害是可逆的，如感染、尿路梗阻、脱水、有效循环血量的减少等，及时去除诱因，肾功能仍有部分或全部恢复的可能。有些小儿慢性肾功能衰竭的治疗能延缓慢性肾功能不全的发展。鉴于经济的原因，目前国内仅少数单位开展肾脏替代治疗，对于小儿慢性肾功能衰竭的治疗，多为对症处理，因此，重点应做到早期诊断，明确病因，纠正代谢紊乱，防治合并症，避免引起肾功能急剧恶化的诱因发生等。
1.小儿慢性肾功能衰竭的治疗——纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 对有水肿、高血压、心功能差及少尿，无尿者应严限摄入量。当有吐、泻或消化道失血等脱水、休克现象应即予以纠正，以保证肾小球的有效肾血流量及滤过率。对慢性肾衰患者均需适当限制钠盐的摄入，成人不超过5g/d，小儿依次酌减。对伴有稀释性低钠血症，如血钠不低于120mmol/L，无临床症状者，一般不需补钠。血钠＜120mmol/L 伴有低钠症状时可口服氯化钠2～4g/d，或用氯化钠静脉滴入。
2.小儿慢性肾功能衰竭的治疗——饮食疗法 低蛋白摄入为传统疗法，因肾功能减退到一定程度时，不能有效排出蛋白分解产物，高蛋白饮食必然加重氮质血症。但小儿处于生长发育阶段，故需供给一定量优质蛋白质(必需氨基酸含量较高食物)，减少植物蛋白摄入。根据GFR 下降程度计算摄入蛋白质的量0.5～1.5g/(kg·d)。主食以麦淀粉、红薯、芋艿、土豆等含蛋白较低的食物替代部分米、面，有利于促进肠道内尿素氮的吸附后由大便排出。蔬菜、水果一般不予限制。有高钾血症时避免水果过分摄入。
补充必需氨基酸并配合低蛋白饮食摄入体内后可利用含氮代谢产物，促进蛋白质合成，减轻氮质血症，维持正氮平衡。常用的口服有肾灵片(含9 种必需氨基酸)也称开同片(Ketosteril)，静脉滴注的肾必氨(含9 种必需氨基酸)注射液。
3.小儿慢性肾功能衰竭的治疗——各系统症状处理
(1)肾性骨病：定期监测血钙、血磷，并防止甲状腺功能过度亢进及骨骼外钙化治疗。控制高血磷，使用磷结合剂。补充钙盐，如碳酸钙、乳酸钙或葡萄糖酸钙，同时加用活性维生素D3，常用有双氢速甾醇或骨化三醇[1，25-(OH)2 D3，商品名罗钙全]，剂量：0.25μg/片，1 次/d，逐渐过渡到隔天1 次或每周2 次口服。每2 周 随访血钙，当血钙达2.75mmol/L(11mg/dl)时应减量或停服。
(2)控制高血压：慢性肾衰高血压的基本处理原则为延缓肾衰的进展，其多数为容量依赖性，故需限制钠的摄入和使用利尿剂。常用药物有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氯噻酮，肼屈嗪(肼苯哒嗪)等。当Ccr＜15ml/(min·1.73m2)时，一般利尿药往往效不高，可应用呋塞米，剂量由小到大，逐渐递增。降压药常用为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)中的福辛普利(蒙诺)或贝那普利(benazepril)，此类药可扩张出入球小动脉，但出球小动脉扩张更明显，从而使肾小球内压力降低，有利于延缓肾小球病变的进展，减少蛋白尿。β受体阻滞药通过抑制肾素而减少醛固酮分泌和水、钠潴留起到降血压作用；临床应用的药物有普萘洛尔(心得安)，阿替洛尔(氨酰心安，苯氧胺)等。钙拮抗药是使L 型钙通道活性降低，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管平滑肌张力降低，全身动脉扩张，血压下降；临床常用药物有硝苯地平(硝苯吡啶，心痛定)，维拉帕米(异搏定)等。已证明控制了高血压的慢性肾脏病患者，其GFR 下降速度低于未控制血压的患者。
3.贫血与出血 自从20 世纪80 年代应用红细胞生成素(γHuEPC))治疗CRF的患者慢性贫血以来，基本上可使大多数病人不再接受输血。剂量为每次50～100U/kg，隔天1 次皮下注射。血细胞比容上升到35%时减为每周2 次，使其维持在35%～40%左右，注意该药可使血黏度增加，血压升高。治疗期间须随访血清铁、转铁蛋白饱和度等各种参数。及时供应铁剂、叶酸、维生素B12 等。最近发现一种新的红细胞生成刺激蛋白(novel erythropoiesis stimulating protein，NESP)为一糖蛋白，半衰期3 倍于促红细胞生成素，治疗慢性肾衰中贫血，可更有效地维持患者的血红蛋白浓度。有出血严重者给予小量新鲜血或血浆。透析疗法可改善血小板功能和血小板第三因子的释放，有助于减少出血。严重出血时可酌用抗纤溶止血剂。
4.防止小管、间质损伤 肾小管受损重要原因之一是氨产生增加，可激活C3 直接引起肾间质炎性反应。给予碳酸氢钠碱性药物时则尿中产氨下降，尿蛋白减少，理论上碱性药物有保护小管、间质受损的作用。
晚期尿毒症到终末期Ccr＜5%时，内科治疗不能见效，只能通过透析疗法维持生命，以达最终肾移植目的。