肾病综合症的治疗

肾病综合症的治疗

肾病综合症的治疗方法有哪些？肾病综合症怎样治疗比较有效？肾病综合症的治疗方式是利尿消肿和降低血压，

肾病综合症的治疗1—利尿消肿，我们可以根据水肿产生的原因采取措施，如限制水钠的摄入、提高胶体渗透压、应用利尿剂等方法，以减轻症状治疗疾病。　　水肿是肾病综合症患者最明显的症状，产生水肿的原因很多，如，肾病综合征时患者由于出现了大量的蛋白尿，导致低蛋白血症，当血清蛋白小于25g/L时，血浆胶体渗透压显著下降，血管内水分移向组织间隙，发生水肿。继发性醛固酮增加、利钠因子产生减少等肾性钠水潴留也是水肿的重要原因。由此，我们可以根据水肿产生的原因采取措施，如限制水钠的摄入、提高胶体渗透压、应用利尿剂等方法，以减轻症状治疗疾病。常采用的方法如下： 　1、基本措施：肾病综合征的患者应卧床休息，并限制水钠的摄入量。钠的摄入应控制在2-3g/d保证热量的供给等，同时注意各种微量元素的及维生素的补充。 　2、提高血浆胶体渗透压 血浆和血清均可提高血浆胶体渗透压，减少血管内水分向最值渗透，加快吸收组织水分入血循环并随尿排出。低分支右旋糖酐和羟已基淀粉酶有扩容和暂时性提高血浆胶体渗透压的作用。经肾小管滤过后在肾小管内形成高渗状态，起到利尿作用。但此类渗透性利尿可使血容量增加并以导致肾小管损伤，故心、肾功能不全者慎用。

肾病综合征的治疗2—降低血压，在治疗上我们也应兼顾。治疗高血压时也应注意保护肾。亦可通过降低血压来治疗肾脏病。 　　肾病与高血压就像一对正在热恋中的情侣，谁也离不开谁。一个到哪，另一个必会如影相随。肾病的患者大多患有高血压，高血压的患者到晚期大都会出现肾脏的损害，肾病与高血压互为因果。它们俩为什么总是“粘”在一起呢？下面我们就来聊一聊肾病与高血压的关系。 　　肾脏主要包括肾小球和肾小管，肾小球其实就是由一团血管组成。各种肾小球肾小管性疾病如肾炎、肾病综合征等由于肾脏的病变，血管硬化，血流减少等因素直接引发高血压。肾脏还有分泌功能，它分泌的肾素、血管紧张素可以使血管收缩产生升压作用。肾脏损害的各种因素可以促使肾素、血管紧张素的分泌增加，从而引发高血压。 　　高血压的患者如不及时控制，血压长期增高，会造成肾小球硬化，肾单位萎缩或消失，引发高血压性肾病，甚至发生尿毒症，威胁患者的生命。 　　正是由于它们之间的密切关系，在治疗上我们也应兼顾。治疗高血压时也应注意保护肾。亦可通过降低血压来治疗肾脏病。 　　对于肾病综合征来说，降低血压是治疗肾病综合征的一项基本原则。降血压的方法很多。一般通过控制钠的摄入（钠可是血压升高）及应用利尿药（利尿可以减少血容量从而起到降压的作用）等，均可使血压下降。若疗效不佳时，可选用β受体阻滞剂、血管扩张剂与转换酶抑制剂等药物控制血压。

　　3、利尿剂的应用 轻度水肿可口服双氢氯噻嗪25-50mg，或加服氨苯碟啶50-100mg均为一日2-3次。也可口服呋塞米加裸内酯，各为每次20-40mg,为一日2-3次上述联合用药，可增强利尿效果，并减少低钾血症发生，重度水肿或少尿应静脉注射袢利尿剂，如呋塞米或利尿酸钠等。

肾病综合症的治疗的药物分为利尿消肿和免疫制剂两类： 肾病综合症的治疗１.利尿消肿类

(1)噻嗪类利尿药：主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，3次/d口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。

(2)潴钾利尿药：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于有低钾血症的病人。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗药螺内酯20mg，3次/d。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。

(3)襻利尿药：主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20~120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1~5mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用襻利尿药时须谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

(4)渗透性利尿药：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆，分子量均为2.5万~4.5万Da)，250~500ml静脉滴注，隔天1次。随后加用襻利尿药可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml/d)病人应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。

(5)提高血浆胶体渗透压：血浆或人血白蛋白等静脉滴注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如接着立即静脉滴注呋塞米60~120mg(加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注1h)，能获得良好的利尿效果。当病人低蛋白血症及营养不良严重时亦可考虑应用人血白蛋白。但由于输入的血浆和其制品均将于24~48h内由尿中排出，故血浆制品不可输注过多过频，否则因肾小球高滤过及肾小管高代谢可能造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。对伴有心脏病的病人应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。

(6)其他：对严重顽固性水肿病人，上述治疗无效者可试用短期血液超滤治疗，实施本疗法能迅速脱水，严重腹水病人还可考虑在严格无菌操作条件下放腹水，体外浓缩后自身静脉回输。

对肾病综合征病人利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

肾病综合症的治疗２.抑制免疫与炎症反应类

(1)糖皮质激素(简称激素)：激素治疗可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则是：①起始足量;②缓慢减药;③长期维持。常用方案一般为泼尼松1mg/(kg•d)，口服8周，必要时可延长至12周;足量治疗后每1~2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量;最后以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量，再服半年至1年或更长。激素的用法可采取全天量1次顿服，或在维持用药期间两天量隔天一次性顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)口服或静脉滴注。

临床上根据病人对糖皮质激素的治疗反应，将其分为“激素敏感型”(用药8周内肾病综合征缓解)、“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，各自的进一步治疗措施有所区别。运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应;另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也均较常规剂量更为明显。因而它可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征，可使部分病人得以缓解。

长期应用激素的病人易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，须加强监测，及时处理。

(2)细胞毒药物：这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

①环磷酰胺(CTX)：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每天每千克体重2mg，分1~2次口服;或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔天静脉注射。累积量达6~8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。近来也有报道环磷酰胺(CTX)0.5~0.75g/(m2•次)静脉疗法治疗容易复发的肾病综合征，与口服作用相似，但副作用相对较小。

②氮芥：为最早用于治疗肾病综合征的药物，治疗效果较佳。但因较强的局部组织刺激作用，严重的胃肠道反应和较强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。在其他细胞毒药物无效时，仍应推荐使用。此药多在睡前从静脉滴注的三通头中推注，给药前可先用镇静止吐药，如异丙嗪;注毕续滴5%葡萄糖液100~200ml冲洗血管以防静脉炎。一般常由1mg开始，隔天注射1次，每次加量1mg，至5mg后每周注射2次，累积量达每千克体重1.5~2.0mg(80~100mg)后停药。

③其他：苯丁酸氮芥2mg，3次/d口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效亦较差。此外，硫唑嘌呤、长春新碱及塞替派亦有报道使用，但疗效均较弱。

(3)环孢素：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。常用量为5mg/(kg•d)，分两次口服，服药期间须监测并维持其血浓度谷值为100~200ng/ml。服药2~3个月后缓慢减量，共服半年左右。主要不良反应为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。该药价格昂贵，有较多不良反应及停药后易复发，使其应用受到限制。 (4)霉酚酸酯(MMF)：霉酚酸酯(MMF)药理作用与硫唑嘌呤相似，但有高度的选择性，因而骨髓抑制及肝细胞损伤等不良反应少，初起用于抗移植排异，效果良好;临床试用该药治疗特殊类型的狼疮性肾炎及系统性血管炎，也取得明显疗效。然而，霉酚酸酯(MMF)费用昂贵，用它治疗难治性肾病综合征仅有少数无对照的临床报道，应用前景如何有待进一步研究。霉酚酸酯(MMF)诱导剂量为1~2g/d，持续治疗3个月后减量，至0.5g/d后维持治疗6~12个月。

(5)他克莫司(FK506，普乐可复)：FK506的治疗作用与环孢素(CsA)相似，但肾毒性作用小于环孢素(CsA)的一种新型的免疫抑制药。成人起始治疗剂量为0.1mg/(kg•d)，血药浓度保持在5~15ng/ml，疗程为12周。如病人肾病综合征缓解，尿检蛋白转阴性，药量可减至0.08mg/(kg•d)，再持续治疗12周。6个月后减至0.05mg/(kg•d)维持治疗。

应用激素、细胞毒药物及其他新型免疫抑制药治疗肾病综合征可有多种方案，原则是增强疗效的同时，最大限度地减少副作用。最近，国外学者根据对以往临床研究的总结，认为应用激素治疗与否、应用的时间与疗程等应结合病人的年龄、肾小球病理类型、蛋白尿以及肾功能损害等情况而有所区别，并已提出了一些新的推荐治疗方案。我国还须结合自己的经验进一步实践并总结。

(6)非特异性降尿蛋白治疗：除上述特殊的免疫抑制治疗难治性肾病综合征外，还可通过非特异性降尿蛋白治疗，减少病人的尿蛋白。有时联合这些非特异性治疗方法可能会达到意想不到的临床效果。

①ACEI或ARB：临床试验证实血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或其受体拮抗药(ARB)可通过血流动力学变化和非血流动力学机制减少糖尿病肾病和慢性进展性肾脏病病人的尿蛋白。肾功能正常者，常可选用组织亲和性较好的ACEI-贝那普利(洛汀新)10~20mg/d;肾功能减退者可选用双通道的ACEI-福辛普利(蒙诺)10~20mg/d。缬沙坦或氯沙坦等ARB药物也可选用。

②降脂治疗：由于肾病综合征常合并高脂血症，增加血浆黏度和红细胞变性，机体处于高凝状态，导致肾小球血流动力学的改变;脂代谢紊乱，肾内脂肪酸结构发生改变，导致肾内缩血管活性物质释放增加，肾小球内压升高，尿蛋白增加;高胆固醇和高LDL血症，氧化LDL清除降解减少，一方面促进单核和(或)巨噬细胞释放炎症细胞生长因子，另外还可能影响内皮细胞功能，导致肾小球毛细血管通透性增加，尿蛋白增多。因而降脂治疗可降低蛋白尿。

③肝素或低分子肝素：肝素或低分子肝素治疗肾病综合征，一方面可以降低病人的血浆黏度和红细胞变性，改善高凝倾向和肾小球血流动力学异常；另一方面可增加肾脏GBM的阴电荷屏障，减少尿蛋白的漏出;此外，还有报道肝素有潜在的抗醛固酮作用，可缓解病人的临床症状。普通肝素用法：100mg